荆门市掇刀人民医院城镇职工基本医疗保险门诊统筹实施方案

为保障参保人员享受门诊基本医疗服务，促进医疗保险和卫生事业健康发展，根据《市人民政府办公室关于调整和补充<市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知>有关条款内容的通知》（荆政办函[2012]54号）及市人力资源和社会保障局《关于规范基本医疗保险门诊医疗管理的通知》（荆人社[2013]2号）有关规定，切实做好我院城镇职工基本医疗保险门诊统筹工作，特制定此工作实施方案。

一、适用人群

门诊统筹适用于全市所有参加城镇职工基本医疗保险的参保人员（目前适用于市直医保患者）。

二、适用范围

1、持市直医保卡患者。

2、凡达不到住院标准的，应纳入门诊治疗。

三、门诊统筹范围

1、就医发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范畴。

2、不列入统筹基金报销范围的门诊医疗费用包括：

a、不是持本人医保卡使用的。

b、不属于国家基本医疗保险药物目录中的药和国家基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目的医疗费用。

c、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等违法行为，以及交通、医疗事故、计划生育、工伤、职业病医疗康复所发生的费用。

d、享受特殊病种门诊待遇期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用。

四、门诊统筹就医管理及结算方式

1、凡符合基本医疗保险范围内的医疗费用，单次门诊起付标准为300元，起付线以内的由参保人自负，起付标准以上的门诊费用由统筹基金按甲类药品、诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付90%，乙类药品、检查和治疗等医疗费用支付80%。

2、15种疾病医疗费用实行限额管理，具体病种和限额标准如下：

肺炎600元/人次、泌尿系结石碎石治疗700元/人次、泌尿系感染400元/人次、消化性溃疡500元/人次、急性感染性结膜炎200元/人次、急性中耳炎300元/人次、慢性盆腔炎450元/人次、滑膜炎600元/人次、前庭神经炎600元/人次、痛风600元/人次、腰椎间盘突出保守治疗900元/人次、面神经炎800元/人次、颈椎病800元/人次、牙髓炎300元/人次、智齿冠周炎200元/人次。单病种限额内的医疗费用不设起付标准，由统筹基金按90%报销，超出单病种限费部分由科室承担。

3、普通门诊就医，从首诊治疗到疾病的转归为一个治疗周期，即时办理登记和结算手续，建立普通门诊统筹医师接诊登记本，对患者就诊时间和接诊情况即时登记。

4、处方管理：平均单张处方费用控制在100元以内。普通门诊统筹门诊采用复式处方，并单独保存备查。

5、药品管理：应当按照国家规定配备目录内药品。甲类药品费用占药品总费用比例不低于30%，自费药品费用占药品总费用比例控制在5%以下。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，患者抗菌药物使用率不得超过60%。

6、诊疗项目和医疗服务设施管理。严格掌握各项化验和检查的适应症，所有化验和检查项目的选择必须有针对性，不能将大型物理检查项目（如彩超、CT等）列为首选检查。大型物理检查项目主要诊断阳性率要求，X线机应达到50%以上，彩超、CT应达到60%以上。检查化验费用占总医疗费的比例不超过15%。

7、收费标准参照《荆门市医疗服务项目指导价格》门诊就诊收取。

五、流程